El blog de la fertilidad

Esta semana se celebra el Congreso Nacional de Esterilidad, y una de las aportaciones que Institut Marquès presenta trata sobre lo que estamos aprendiendo de los embriones gracias al Embryoscope, una incubadora muy especial de la que os hablaba en un post hace unos meses.

En nuestro centro,  cada mañana, cuando los biólogos llegan al laboratorio de Fecundación In Vitro,  alucinan con los vídeos de la evolución de cada embrión.

Son imágenes tan impactantes que hace ya un tiempo nos planteamos que los pacientes también pudieran verlas y emocionarse con ellas… me daba pena que se perdieran algo tan bonito,  así que nos pusimos a diseñar un sistema para remediarlo.

Después de mucho trabajo,  esta semana por fin ponemos en marcha este nuevo sistema: todos nuestros pacientes pueden acceder desde su casa a las imágenes de sus embriones,  ver cómo está cada uno en ese momento y cómo ha ido desarrollándose desde la fecundación. Es como un “gran hermano embrionario”… mirad el vídeo porque merece la pena.

Esta semana presentamos en Londres un estudio precioso en el que se ve lo que pasa cuando los embriones llegan al útero, tanto de forma natural a través de una trompa como tras una fecundación in vitro a través del cuello uterino.

El endometrio (capa interna del útero) tiene movimientos y en la fase de llegada del embrión al mismo probablemente su función sea mantenerlo dentro de la cavidad uterina, impedir su expulsión y su implantación en localizaciones inadecuadas.

En este video de una transferencia de embriones podemos ver cómo lleva la microgota con los embriones de un lado a otro, con diferentes movimientos: ondulantes, vibratorios, lentos, rápidos y con fases de reposo.

Tras la transferencia de embriones muchas pacientes se sienten culpables de no hacer el reposo suficiente, especialmente si el ciclo no finaliza con éxito.

A nuestras pacientes les decimos que no es necesario reposo tras la transferencia de embriones ni en los días siguientes pero se sorprenden de esta información y no nos hacen mucho caso.

Tienen miedo de que al levantarse o al hacer cualquier esfuerzo como ir al baño los embriones “se caigan”, creen que deben estar pendientes de mantenerlos dentro del útero.

Esto genera ansiedad y se suma al estrés de no poder hacer todo el reposo que desearían, además coincide en la fase del ciclo de mayor nerviosismo y labilidad emocional ya que es la de espera hasta la prueba de embarazo.

Es una espera llena deseo y de esperanza de que los embriones se implanten, llena de miedo al fracaso y llena de emociones.

Estos hallazgos restan importancia al reposo y apoyan la movilización precoz de las pacientes después de la transferencia de embriones. Creo que será una gran ayuda saber que la implantación no depende de nada que puedas hacer o dejar de hacer y que una vez que los embriones han llegado al útero nuestro endometrio se encarga de lo demás…

¡Es como si los acunara para que se implanten en un buen sitio!

Hoy quiero compartir con vosotros los resultados de una encuesta que hemos hecho entre nuestros pacientes.

Hemos preguntado a casi mil pacientes de 31 países, sin hijos y con problemas de fertilidad, si preferirían tener gemelos, hijo único o si les era indiferente una opción u otra.

Los resultados indican que la mayoría de los pacientes prefieren tener gemelos, el 70% prefieren o les da igual tener un embarazo gemelar y sólo el 30% prefieren tener un embarazo único.

Los especialistas en esterilidad no nos sorprendemos de los resultados de esta encuesta. Cada día vivimos este conflicto entre lo que quieren los pacientes y lo que aconsejamos los médicos, porque resulta difícil explicar los riesgos del embarazo gemelar a mujeres que temen no conseguir nunca ser madres. Al hablar de la posibilidad de tener gemelos la mayoría se imaginan que serían el doble de felices y que ya habrían completado su familia.

Es difícil saber cuántos embriones hay que transferir para conseguir el éxito y reducir al máximo el embarazo gemelar.

Para que un embrión implante tras la fecundación in vitro y dé lugar a embarazo evolutivo es necesario: que el útero esté preparado para acogerlo, que el embrión tenga una morfología adecuada (nº de células, aspecto similar de las mismas, etc), una dotación cromosómica normal, una energía potente (viene dada por las mitocondrias y es menos intensa con el paso de los años de los ovarios), que se pongan de acuerdo el embrión y el endometrio para que haya implantación y que no se produzca rechazo inmunológico. ¡Para los que dedicamos nuestra vida a esto cada niño es un milagro!

Según estudios realizados en nuestro Centro, en la mejor de las situaciones, es decir embriones procedentes de donantes de ovocitos y de semen, el 50% presentan anomalías cromosómicas y este porcentaje va aumentado con la edad de la mujer llegando a estar alterados el 85% de los embriones de las pacientes de 40 años.

Por esta razón, quizás la principal estrategia para reducir el riesgo de embarazo múltiple sin bajar las tasas de embarazo sea analizar los cromosomas del embrión para transferir sólo los que tengan posibilidad de evolucionar.

Pero… cuando en la ecografía o en el parto vemos que hay dos pequeñitos, en la gran mayoría de los casos compartimos de corazón con nuestros pacientes esta gran emoción y orgullo.

Coks Feenstra, experta en estudios de gemelaridad, tras entrevistar a decenas de adultos gemelos dice: “Ser gemelo es tener el doble de alegrías y la mitad de penas”.

Nosotros, hace 12 años, vivimos un caso excepcional. Tuvimos no el doble sino el triple de alegrías: el nacimiento de unos trillizos idénticos.

Mira el impresionante reportaje del día que nacieron aquí.

Embryoscope es una nueva incubadora para nuestros pequeños embriones que lleva incorporada una cámara de video que filma su desarrollo.

A nivel médico nos ofrece dos avances:

- por una parte, que no hay que sacarlos para ver en el microscopio cómo están. Así les evitamos los cambios de temperatura, de luz, etc. En el post anterior comentamos lo importante que es mantener constantemente el ambiente del embrión.

- por otra parte, nos permite ver cómo se han fecundado y dividido y así elegir para transferir a la paciente los que hayan seguido las pautas que consideramos de mejor pronóstico de implantación. Con los incubadores normales sólo los vemos un momento cada día y tenemos por tanto menos información.

Pero además, el Embryoscope nos permite aprender. Estamos descubriendo muchísimas cosas sobre el desarrollo embrionario!!!!

En nuestro Centro, a cada embrión se le pone nota cada día. Como en el colegio, el 10 es la máxima. Los criterios se basan principalmente en que el número de células sea el adecuado a ese día de desarrollo, que las células sean de aspecto muy similar entre sí, que no presenten fragmentos (impurezas procedentes de sus procesos de división) y que cada célula tenga sólo un núcleo.

Por ejemplo, a un embrión que está en cuatro células 40 horas tras la Fecundación In Vitro le pones la máxima puntuación en cuanto a divisiones celulares y resulta que a través del vídeo del Embryoscope ves que un ratito después del examen, de repente una célula se fusiona con otra, ¡la absorbe! y se queda en tres células. Si no hubieras visto esto, podría ocurrir que al día siguiente, a la hora del examen, estuviera en ocho células, volviera a sacar sobresaliente y fuera elegido como uno de los mejores del grupo para ser transferido.

Este es sólo uno de los muchos ejemplos que puedo poneros, pero sabemos que los embriones que no siguen las pautas adecuadas tienen menos posibilidades de desarrollarse porque se asocian a alteraciones en sus cromosomas y probablemente a otros aspectos negativos que todavía no conocemos, pero que estamos intentando descubrir.

Ya sabéis que es alucinante que no haya dos personas físicamente iguales a excepción de los gemelos idénticos (se producen porque un embrión se divide).
Pero…, ¿sabíais que no hay dos embriones iguales? ¿Que desde el mismo instante de la fecundación todos hemos tenido nuestras características exclusivas que ya nos han hecho únicos desde ese momento?
Cada embrión, cada feto, cada niño, cada persona es un milagro irrepetible de la naturaleza. El número de combinaciones genéticas posibles es infinito y la probabilidad de que se repita es prácticamente imposible. El genoma humano contiene 3.200 millones de nucleótidos, que son las subunidades que forman el ADN y que se combinan de forma diferente en cada persona.

En este vídeo del Embryoscope podéis observar el desarrollo de un embrión humano desde la fecundación del óvulo hasta que pasan cinco días.
Pocas horas tras la recuperación de los ovocitos se hace la ICSI, es decir, la inyección de un espermatozoide en cada óvulo.
Las imágenes en el Embryoscope empiezan a tomarse inmediatamente después de hacer la Fecundación In Vitro.
En la parte inferior derecha de las imágenes vemos el contador del tiempo desde ese momento.

En este otro video del Embryoscope las imágenes corresponden a un embrión de ratón. Los compramos congelados, recién fecundados, para los controles de calidad del Laboratorio y para investigación.

Hoy os quiero enseñar como es nuestro laboratorio de FIV, como se consigue hacer un útero gigante y como hay que hacer para trabajar en el.

Te pido que imagines como es un útero por dentro…

¿Cuánta luz tiene? Pues casi ninguna por tanto el Laboratorio está a oscuras.

¿Cómo huele? No hay olores. El control del ambiente supone que los biólogos no usan cosméticos ni colonia. Por suerte pueden usar desodorante pero sin alcohol ni aroma.

¿A qué temperatura está? A 37 grados centígrados. Hay un sistema de control constante de temperatura de las incubadoras y que por ejemplo incluye que las superficies donde se apoyan las placas de cultivo que contienen los embriones están calefactadas.

¿Qué hay dentro del útero? La capa interna se llama endometrio y a lo largo del ciclo menstrual va cambiando preparando su superficie y produciendo unas secreciones para que pueda anidar un embrión. Esto se simula actualmente de una forma fantástica con los medios de cultivo, contienen las sustancias que produce el endometrio y cada día hay que ponerles unos cultivos distintos porque sus requerimientos varían.

¿Qué no hay dentro del útero? No hay contaminación de ningún tipo. ¡Esto nos da muchísimo trabajo!

Tener un atmósfera estéril supone muchísima tecnología y esfuerzos. Hay que evitar que entren contaminantes tipo gérmenes además de nuestros “enemigos especiales”: los compuestos volátiles orgánicos. Son sustancias químicas que se desprenden de pinturas, disolventes, lacas, cosméticos, etc., se quedan en la atmósfera en forma de vapores y tienen afinidad por depositarse en medios grasos. Los medios de cultivo contienen aceites y estos compuestos son embriotóxicos.

Para entrar te pones un uniforme limpio cada vez, gorro, calzado, te quitas todo tipo de complementos tipo reloj y vienes sin maquillar.

Cuando abres la puerta te sorprende la presión positiva, notas como un poco de viento en contra y sirve para evitar que entre aire de fuera.

El suelo lo hemos puesto con un pavimento capaz de descargar la electricidad estática y en el primer tramo se te pegan los pies al suelo porque hay alfombras adherentes de partículas.

El techo contiene filtros absolutos y de carbón activo para mantener la pureza del aire.

Las cabinas de trabajo tienen una concentración de CO2 y de humedad muy superior a lo habitual, les gusta así a los embriones y sus mesas son hidráulicas, así al apoyarse para trabajar no se transmiten vibraciones a los embriones.

Ah, dentro del útero tampoco suenan móviles, así dentro del laboratorio no tenemos teléfonos móviles para evitar posibles daños derivados de la radiofrecuencia.

Como veis, aquí tratamos a nuestros embriones como marqueses.

Hoy es un día muy especial para mi a nivel profesional !!!

Esta mañana voy a presentar en rueda de prensa los resultados de un estudio que se publica ahora en la Revista Internacional de Andrología.

Hemos analizado y comparado la concentración de 38 tóxicos en la leche materna de mujeres catalanas y gallegas. La razón es intentar demostrar que la gran diferencia en la calidad del semen entre estas dos áreas geográficas se debe al nivel de contaminación.

A estos tóxicos se les llama disruptores endocrinos, un largo listado de compuestos que en el organismo de la mujer se comportan como estrógenos.

Estas sustancias se acumulan en la grasa y las hemos estudiado en la leche materna porque técnicamente resulta más fácil y porque sus concentraciones en ella son un reflejo de las que han llegado al embrión a través de la placenta de la madre.

También hemos publicado hace unos meses en la Revista Environment Internacional un estudio sobre la presencia de tóxicos en tres marcas de leches comerciales y en dos de cereales.

Ha sido una tarea realmente difícil, no por cuestiones técnicas sino por cuestiones de posible repercusión social. He tenido la colaboración mas absoluta, profesional y honrada por parte de los investigadores del CSIC Damíá Barceló y Marinela Farré, del Prof. Juan Alvarez, del Dr. Ferrán García y de la Dra. Temprano ( de la Coruña). También quiero expresar mi agradecimiento a la Revista Internacional de Andrología.

Ha sido duro y sorprendente ver la cantidad de estamentos cobardes que prefieren evitar posibles alarmas sociales  o repercusiones económicas a informar sobre la verdad.

Aquí tenéis el texto que corresponde al comunicado de prensa de “la mala calidad de semen se relaciona con la transmisión de tóxicos durante el embarazo.” (PDF)”

Por razones evidentes las mujeres nos sentimos atraídas por los espermatozoides pero en mi caso, el dedicarme a la esterilidad permite que esta curiosidad sea sana.

Esto ha hecho que desde hace 10 años haya impulsado a mi Equipo a la investigación de las causas de la esterilidad masculina.

Institut Marquès empezó en el año 2003 a estudiar la calidad de semen de los varones españoles, primero en Tarragona, (estudio presentado en el congreso de la SEF en el año 2002) posteriormente en Barcelona y la Coruña (estudio publicado en Reproductive Biomedicine) y finalmente en todo el estado español (I Estudio Nacional del semen en Jóvenes publicado en Andrología y realizado en colaboración con 62 centros de reproducción).

Estamos satisfechos de haber contribuido a convencer a la comunidad científica de que las causas clásicamente atribuidas (stress, pantalones apretados, alcohol, etc) son un mito y que la realidad del problema viene por los tóxicos químicos. La contaminación industrial está jugando un papel clave.

Los tóxicos a los que nos referimos son sustancias químicas sintetizadas por el hombre en la últimas décadas y de uso habitual en la industria, en la agricultura y en el hogar. Se les llama disruptores endocrinos, un largo listado de compuestos que en el organismo de la mujer se comportan como estrógenos.

Son muy resistentes a la biodegradación, están presentes en nuestra alimentación y en el ambiente, se acumulan en el organismo, especialmente en la grasa y los humanos y animales no estamos diseñados para eliminarlos.

El primer contacto con estos tóxicos químicos empieza desde el inicio de la vida,  llegan desde la sangre materna, a través de la placenta, al embrión. El tipo de tóxicos y la cantidad de los mismos dependerá de los niveles que tenga su madre.

En la actualidad se está hablando mucho de la alimentación de la embarazada, pero en los que se refiere a estas sustancias no es lo que coma durante el embarazo sino con lo que ha convivido esa mujer desde su infancia, desde su vida intrauterina.

Llegan a nosotros y actúan como si fueran estrógenos, es decir hormonas femeninas. Durante el desarrollo del testículo fetal, a los 2-3 meses de embarazo es muy importante la acción de la testosterona, la hormona masculina. Pues bien, estos falsos estrógenos compiten con ella y no le dejan ejercer correctamente su función, se forman menos células productoras de espermatozoides y en los casos mas severos producen alteraciones cromosómicas (genéticas) en ellos.

Este empeoramiento de la calidad del semen se está produciendo en las áreas industrializadas y en las zonas rurales en contacto con pesticidas, hay por tanto grandes variaciones geográficas. Según datos nuestros el eyaculado de un gallego tiene casi el doble de espermatozoides que el de un catalán.

Además, en las zonas de mayor contaminación están peor los jóvenes que los varones de mayor edad ya que estos no estuvieron en contacto con ellos en su infancia, no existían.

Esto, en el adulto, causa a nivel de la población general subfertilidad.  No quiere decir que sean estériles, sino que tardarán más tiempo que otros en conseguir un embarazo, dependiendo siempre de la edad y fertilidad de su pareja.

A nivel individual causa esterilidad o abortos de repetición.

Según datos oficiales, en España la primera causa de esterilidad es el factor masculino a pesar de ser el país donde tenemos los hijos a una edad mas avanzada.

Hemos logrado avances importantísimos en muchos aspectos de nuestra salud pero en cuanto a la salud reproductiva, en las áreas industrializadas se ha reducido a menos de la mitad con respecto a la generación de nuestros abuelos.

En la actualidad, son cada vez más los expertos que se suman a la denuncia de los efectos de las sustancias químicas sobre la salud reproductiva y general de los ciudadanos.

Antes de leer esto mira por favor el vídeo e intenta contar cuantas veces se pasan la pelota los jugadores que van de blanco. Después mira la frase final de este texto y luego ya podrás leerlo.

Los ojos captan imágenes, pero lo que el cerebro ve está condicionado por lo que ya conocemos y por lo que esperamos; la mente compara lo que ve con lo que sabe. Esto explica que sólo veamos los coches de autoescuelas cuando estamos sacándonos el carnet de conducir.

El otro día, al pasar por nuestra sala de espera de camino al vestuario para marcharme, me llamó la atención una imagen: creí ver a un señor sin piernas ni brazos, con unos zapatitos verdes pegados a sus ingles. Pensé que no podía ser, que quizás trabajo demasiadas horas, que si fuera realmente así alguien me lo habría comentado.

Entonces volví hacia atrás y allí estaba, era una pareja que venía del extranjero para una donación de ovocitos; la que tenía problemas era ella, él sólo necesitaba un poco de ayuda para obtener la muestra de semen con la que realizar la Fecundación in Vitro.

Dos días después me pasó lo mismo; creí ver un chico con muy mal aspecto físico. Cuando volví hacia atrás estaba un joven de unos veinte años con la cara llena de hematomas recientes y la ropa con sangre. Era el novio de una chica que venía a donar ovocitos, cuando me dispuse a hacerle la cura me dijo que había tenido un accidente con la moto pero que si no venía a recogerla su novia “se iba a mosquear”.

Me pareció imposible que todo el personal sanitario que pasa por esa sala no viera éstas y otras situaciones y empecé a hacer pruebas para saber hasta dónde podía llegar esta ceguera colectiva. La primera consistió en lo siguiente: un paciente extranjero estaba tumbado en uno de los sofás dormido tras llegar de un viaje largo. Bien, pues me tumbé en el sofá de enfrente en la misma postura, vestida con mi pijama blanco.

La siguiente prueba consistió en tumbarme en el suelo, en medio de la sala de espera, y ponerme a jugar con una niña que acompañaba a sus padres… hicimos castillos altísimos con juguetes. En ambos casos NADIE me vio, me buscaban por toda la clínica y yo estaba delante de ellos. Esto nos pasa a todos. Realmente nuestra mente consciente selecciona y sólo capta una parte de lo que vemos; por eso cada uno tenemos nuestra propia realidad.

Ahora pon de nuevo el vídeo y mira los monos que salen en el.

Hay que reconocer que en las dos últimas décadas las cosas han cambiado para bien y actualmente ya podemos comentar un seminograma sin que se presenten incidencias.

Hace cuatro años, el Colegio de Médicos de Barcelona se enteró de que un paciente intentó agredirme, más concretamente tirarme por la ventana, y como están muy preocupados por la violencia a los médicos, me instó a denunciarlo.

En el juicio el paciente dijo “Señoría, es que esa doctora quería hacerme una biopsia del testículo”. La reacción de sorpresa-susto-asombro del juez y fiscal fue digamos que….. divertida.

Cuando los especialistas en Reproducción solicitamos a una paciente una biopsia de endometrio se entiende sin problemas que esta prueba puede formar parte de los estudios de fertilidad; en cambio, cuando pedimos una biopsia de testículo con frecuencia el varón nos pregunta si no sería mejor “ya poner directamente semen de banco”.

El mito de considerar que la fertilidad es cosa de hombres y la esterilidad cosa de mujeres está desapareciendo poco a poco. Seguramente lleva la misma velocidad de cambio que el resto de las situaciones cotidianas que vivimos las mujeres en nuestra sociedad.

Me refiero a otros comentarios del estilo, como por ejemplo cuando las suegras y amigas de las mismas afirman “cómo lleva este chico los cuellos de las camisas desde que se casó”, “no tienen todavía hijos porque a ella le gusta mucho salir, viajar, el gimnasio… es un poco egoísta”, o “no tienen hijos todavía porque ella ha esperado demasiado y ahora ya tiene una edad…”

Tanto en el terreno social como en el campo reproductivo las mujeres todavía no nos hemos ganado la presunción de inocencia. Esa es la gran asignatura pendiente: Que la culpa no sea siempre nuestra, mientras no se demuestre lo contrario.

A ginecólogos y pediatras nos sorprende que casi todas las parejas lleguen al parto sin haber cambiado un pañal y sin saber qué es el cordón umbilical.

Nos preguntamos: ¿nunca han cuidado ni un ratito a un bebé? ¿no han tenido curiosidad por su propio ombligo? ¿en qué pensaban estos nueve meses?

Además, con frecuencia son parejas que saben muchísimo de todo, que se preparan concienzudamente para cualquier tarea, se informan de la película que van a ver antes de ir al cine, se estudian las guías turísticas antes de hacer un viaje… pero no tienen ni idea de muchos detalles relacionados con ese pequeño que va a cambiarles la vida mucho más que un libro o unas vacaciones.

Esta situación tiene una explicación lógica: históricamente, saber cuidar a un niño era algo que a la mujer se le suponía. Hasta hace poco tiempo, la mujer se encargaba de sus hermanos pequeños hasta que se casaba y un año después empezaba ella su propio ciclo de partos.

Y de repente, sin generación intermedia, nos damos cuenta de que el instinto de saber cuidar a un hijo no ha quedado impregnado en los genes de las hembras de nuestra especie y que todas aquellas habilidades que se suponían innatas e instintivas alguien va a tener que enseñárnoslas.

En esta sociedad de la información, de los masters y los cursos on line, con la generación de jóvenes más preparada de la historia, en la que todo se estudia y todo se examina, se da por hecho que sin prepararnos, los padres seamos expertos en puericultura, que sepamos cómo hay que alimentar a ese recién nacido, o cómo conseguir que deje de llorar desconsoladamente.

El momento más intenso es el día del alta del primer parto, de repente se dan cuenta que no saben como cuidar al bebé y no se atreven a irse. ¡Piden que se les informe de todo eso inmediatamente! Bueno, si lo filmáramos sería digno de película de comedia.